「個人入会」申し込み


※必須」は必ずご記入ください
申し込み 特定非営利活動法人 日本医学ジャーナリスト協会 西日本支部
「個人入会」申し込み
会員の種類
氏名
(フリガナ)
生年月日
(西暦)
勤務先/学校名
部署/学部学科
役職/学年
連絡先
郵便番号

-
郵便番号がご不明な場合は、郵便番号検索でお探し下さい。

住所 都道府県

市区町村

町域
電話番号
(半角)

例)092-123-4567
携帯電話番号
Mail(半角)


お間違えないようご確認ください。
スマートフォン(iPhone、Android等)を除く、携帯電話では返信ができません。 PCのメールアドレスにてご登録頂きますようお願いいたします。

入会の動機
(全角1000字以下)
推薦会員名(1)
推薦会員名(2)

旧漢字や記号など、ご使用いただけない文字があります。
登録できない場合は、常用の漢字またはカタカナでご入力ください。

【例1:旧漢字】髙(ハシゴダカ)、﨑(タチザキ)など
【例2:ローマ数字】ⅠⅡⅢⅣⅤ(アパート・マンション・ビル名によく使われているもの)
【例3:略字】㈱㈲㈹会社名等で用いられる括弧囲み文字


特定非営利活動法人 日本医学ジャーナリスト協会 西日本支部


確 認

リセット

×